保険開始希望日 法人名 法人代表者名 代表者役職名 法人決算月 担当部署名 担当者氏名 フリガナ 郵便番号 〒 - 住所1 住所2 TEL - - FAX(任意) - - 携帯(任意) - - E-mail 労災保険事業種類細目4桁 加入人数(役員) 名 加入人数(従業員) 名 ※雇用保険加入者で雇用期間が1年以上のもの 加入人数(パート従業員) 名 年齢情報 お見積もりには加入者の年齢情報が必要です。お見積もり方法をご選択ください。 概算見積もり 名簿方式 年代ごとに男性・女性それぞれの人数をご入力ください 男性 女性 10代 名 名 20代 名 名 30代 名 名 40代 名 名 50代 名 名 60代 名 名 70代 名 名 男性・女性それぞれの平均年齢と人数をご入力ください 男性 歳 名 女性 歳 名 名簿方式でのお見積もりの場合は、現在ご加入の被保険者明細または社員名簿(生年月日と性別がわかるもの)をご提出いただきます ご提出の方法についてはあらためてご相談させていただきます 保険金額 万円 ヒューマン・ヴァリュー特約 あり なし 健康経営優良法人の認定 認定取得済 認定なし(関心あり) 認定取り組み予定なし よくわからない 現在のご加入状況 加入している 加入していない 保険会社 配当の有無 有配当 無配当 更新日 保険金額 万円