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加入人数（役員）
名
加入人数（従業員）
名　※雇用保険加入者で雇用期間が1年以上のもの
加入人数（パート従業員）
名
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年代ごとに男性・女性それぞれの人数をご入力ください
男性
女性
10代
名
名
20代
名
名
30代
名
名
40代
名
名
50代
名
名
60代
名
名
70代
名
名
男性・女性それぞれの平均年齢と人数をご入力ください
歳
名
歳
名
名簿方式でのお見積もりの場合は、現在ご加入の被保険者明細または社員名簿
（生年月日と性別がわかるもの）をご提出いただきます
ご提出の方法についてはあらためてご相談させていただきます
保険金額
万円
ヒューマン・ヴァリュー特約
健康経営優良法人の認定
現在のご加入状況
配当の有無
万円